6月4日，国家卫计委发布了《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》规定，政府办基层医疗卫生机构使用的常用低价药品，由省级药品采购机构汇总基层医疗卫生机构药品采购需求，实行集中采购、受基层委托签订购销合同、集中支付货款；公立医院使用的常用低价药品，由医院直接与挂网生产企业议定成交、及时结算。

  相对于一致叫好的公立医院低价药采购方式，基层医疗机构的低价药采购在业内引起众多猜测和争议。有消息人士表示，基层医疗机构低价药采购仍以保障供应为目的，并不等同于基药招标，县级医院对低价药的采购将成为关键。

  分级挂网采购成行

  今年4月，国家卫计委、发展改革委等8部委联合公布的《关于印发做好常用低价药品供应保障工作意见的通知》（以下简称“14号文”）要求，省级药品集中采购机构将具备相应资质条件的生产企业直接挂网，由医疗机构网上采购交易。

  在卫计委出台低价药分级采购方案之前，今年5月有部分省、市、区开始尝试低价药采购：湖北省发布《2014年基本药物集中采购工作方案（征求意见稿）》，规定低价药要选取经济技术标得分高的3家生产企业中标；《2014年安徽省公立医疗机构基本用药集中招标采购公告》明确要求，符合资质的生产企业直接挂网；《2014年陕西省基本药物集中采购实施方案（征求意见稿）》也规定，低价药生产企业直接挂网交易，且价格“不受控价原则约束”。

  6月4日，距离卫计委对低价药采购方式定调不到5个小时，江西省药采中心下发通知，针对国家低价药品清单目录内产品启动专项采购，并严格遵照卫计委分类管理的采购方式……

  “从上述文件也可以看出，业界较有分歧的是对‘由省级药品采购机构汇总基层医疗卫生机构药品采购需求，实行集中采购’的理解。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾说，“有企业担心，所谓‘集中采购’会将低价药采购变成新一轮基药采购。”据悉，基药招标也是以省为单位的集中采购，相关文件并没有出现“集中招标”字样，但最后“双信封”制横空出世。

  神威药业医药事务部总监张特利表示，国家卫计委分类采购方案是对“14号文”中低价药品直接挂网采购的细化和补充。“不管怎么分类采购，大的原则是在日服用费用不超标的前提下直接将符合条件的企业直接挂网，由医疗卫生机构与挂网企业进行议价。”

  一位消息人士告诉记者，低价药政策出台主要是为了保障供应，而非打压药价。“在卫计委分级采购政策中，所谓省级药品采购机构扮演的角色类似于一个大医院，由这样一个大医院直接跟挂网药企进行谈判，不会采用基药招标方式。”

  不过该人士也承认，在“14号文”要求低价药由医疗机构和生产企业直接挂网采购之时，卫计委还是极力保留了基层低价药采购方面的行政权力，“由此可见卫计委放权的艰难”。

  县级医院成为关键

  “事实上，在‘省级药品采购机构’汇总需求实行集中采购，以及公立医院直接与挂网企业议定成交、及时结算之外，卫计委的分级采购方案实际还存在多种可能。”上述消息人士说。

  如业界人士所述，卫计委分级采购方案是围绕“14号文”来的，而“14号文”明确规定采购方式为“对纳入低价药品清单的药品实行以省（区、市）为单位的集中采购”，即集中采购可以是以省为单位，也可以是以市乃至以县为单位。

  “尤其是低价药要求现款现货，如果是以省为单位集中采购，就要求必须是以省为单位进行集中支付。但事实上，集中支付能够做到省一级的并不多，全国70%的地区仍以县为单位集中支付。这就意味着，部分省份有可能以县为单位进行低价药集中采购。”上述人士说。

  此外，卫计委还要求，充分发挥各级卫生计生行政部门的组织协调作用，促进医院和基层用药衔接，提高采购、配送集中度，避免药品价格不适当波动。“这就是说，卫计委希望在同一区域内，对于同一个品种的低价药，基层医疗机构采购价格与公立医院采购价格大体一致。”有消息人士说，“目前卫计委‘鼓励’基层医疗机构在低价药采购过程中向县级医院看齐，包括中标厂家和中标价格。”这意味着，县级医院对低价药采购不仅决定本医院低价药的使用，还决定了其所在区域内所有公立基层医疗机构的走向。

  “县级医院在药品招标中的位置一向非常微妙：既是大标（非基药招标）的‘尾巴’，又是小标（基药招标）的‘头’。我们一直很关注县级医院招标。”平光集团总经理王伟说。在低价药的采购中，一旦县级医院具备了区域市场领头作用，生产企业对县级医院的关注将会进一步加强。“尤其是低价药采购去掉了企业规模、质量层次等各种硬性指标后，考虑企业的各种软指标可能成为企业中标的重要手段。”

基药市场受到影响

  随着低价药采购方案的出台，基药市场再次受到关注。

  据统计，国家低价药目录清单共计533个药品，占整个国家基本医保目录的20%，其中与国家基药目录520个品种交叉重叠的有276个。这276个品种成为政策最大受益者自不待言，低价药中的非基本药物也将在基层市场实现放量。根据卫计委低价药采购方案，对适用于基层医疗卫生机构的常用低价药品中的非基本药物，由省级卫生计生行政部门按照基本药物制度相关政策，规定基层用药具体要求，推动基层首诊、分级医疗、双向转诊。

  “这是对低价药中的非基本药物产品放开使用权限，意味着低价药中的非基药可以在基层医疗卫生机构使用，可抢占原本垄断基层市场的基药品种市场，且低价药价格放开后相对基药更有优势。”张特利说。

  安信证券行业分析师也认为，低价药中的非基药在基层市场的放开，必将冲击基药中的非低价药品种市场。

  除了基药市场受影响外，现行基药招标模式也面临挑战。众所周知，现行以省为单位的基药招标基本采用的是“双信封”制，在技术标过关后“商务标最低中标”。但是随着276个基药中低价药采用挂网采购，能严格执行“双信封”制的国家基药数量已经大减。此外，地方价格主管部门必须于7月1日前公布本级定价范围内的低价药品清单，意即在各省已增补的基药品种还会出现大量直接挂网采购的低价药。有业内专家预言，未来基药招标有可能走向重庆药交所模式。

  不过对于企业来说，目录一多问题也多。“我们现在最盼望是几个目录能够统一权属。低价药品目录清单归发改委，横跨基药目录和国家医保目录。而基药目录归卫计委，医保目录归人社部。企业要同时应对这么多目录和行政管理部门，实在是压力太大。”王伟说。